Home » Penelusuran Aplikasi BPJS
Panduan Klaim BPJS Kesehatan

Panduan Klaim BPJS Kesehatan

Panduan Klaim BPJS Kesehatan Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional adalah kesetaraan (equity) dalam mendapatkan akses pelayanankesehatan serta efektif dan efisien dalam operasionalisasinya. Prinsip kendalimutu dan biaya harus diterapkan secara utuh di setiap tingkatan pelayanan mengingat adanya karakteristik pelayanan kesehatan yang berpotensi untukmenyebabkan terjadinya inefisiensi.

Salah satu upaya yang telah disepakati seluruh pemangku kepentinganuntuk dijalankan oleh BPJS Kesehatan adalah melakukan penerapan modelpembayaran prospektif. Amanah ini secara eksplisit tertera dalam Undang-Undang nomor : 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional(SJSN) di pasal 24 ayat 2 yang mengamanatkan Badan PenyelenggaraJaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk membayar fasilitas kesehatan secaraefektif dan efisien. Penjabaran rinci mengenai hal ini dituangkan dalamPeraturan Presiden nomor: 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan yangmenyatakan ketentuan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA CBG’s).

Panduan Praktis Teknis Verifikasi Klaim ini disusun dengan tujuan untuk dapat menjadi acuan bagi Verifikator BPJS Kesehatan maupun bagi Fasilitas Kesehatan dalam rangka menjaga mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan. Dalam Panduan Praktis Teknis Verifikasi Klaim terdiri dari :

I.Verifikasi Klaim Berbasis INA CBGs
A. Ruang Lingkup Verifikasi
B. Proses Verifikasi
C. Verifikasi menggunakan Software INA CBGs
II. Verifikasi Klaim Non Kapitasi dan Klaim Lainnya
A. Verifikasi Klaim RITP
B. Verifikasi Klaim Persalinan di Faskes Tingkat Pertama
C. Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik
D. Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama
E. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan
F. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan
G. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan
H. Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama
I. Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhi Syarat
J. Verifikasi Klaim Ambulan
K. Verifikasi Klaim Alat Kesehatan
L. Verifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)
[source : Teknis Verifikasi Klaim BPJS Kesehatan]

Pendaftaran dan Aktivasi Kartu BPJS

Pendaftaran dan Aktivasi Kartu BPJS

Pendaftaran dan Aktivasi Kartu BPJS  Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, melalui bpjs.go.id, mengeluarkan informasi penting yang perlu diketahui masyarakat.
Informasi itu sebagai berikut:
-Peserta wajib memiliki NIK yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) atau Kartu Keluarga.
-Peserta dapat juga menggunakan KTP non-elektronik yang masih berlaku, sepanjang NIK pada KTP tersebut sama dengan NIK Kartu Keluarga dan dapat ditemukan pada data Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil).
-Peserta dapat mendaftar di Kantor Cabang BPJS Kesehatan di mana saja, walaupun KTP peserta yang bersangkutan tidak sesuai dengan wilayah kerja Kantor Cabang BPJS Kesehatan setempat.
-Peserta dapat memilih Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sesuai dengan alamat domisili terakhir (tidak harus sama dengan alamat pada KTP Peserta).
Petunjuk Teknis Pendaftaran dan Penjaminan Peserta Perorangan BPJS Kesehatan
Sesuai Peraturan Direksi BPJS Kesehatan, masa berlaku kartu 7 hari, hanya diberlakukan untuk peserta perorangan dengan hak manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I dan II. Dengan kata lain, ketentuan masa berlaku kartu 7 hari tidak berlaku bagi: 
-Bayi baru lahir yang merupakan anak dari peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI), atau bayi baru lahir yang merupakan anak dari peserta penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah, yang menjadi Peserta Perorangan dengan hak manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III;
-Peserta dan bayi baru lahir dari Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) yang ditetapkan oleh Kementerian Sosial, dan telah didaftarkan sebagai Peserta BPJS Kesehatan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III; atau
-Peserta dan bayi baru lahir dari Peserta Perorangan, yang tidak mampu dan mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan dengan hak manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III serta menunjukkan surat rekomendasi dari Dinas Sosial setempat.
Dalam Peraturan Direksi BPJS Kesehatan tersebut, disebutkan juga bayi baru lahir yang didaftarkan menjadi Peserta BPJS Kesehatan, tidak wajib memiliki Nomor Induk Kependudukan (NIK), namun tetap wajib mencantumkan Nomor Kartu Keluarga orang tuanya.
BPJS Bekerja Sama dengan Perusahaan Asuransi Swasta
Sementara itu, sebagai bentuk peningkatan layanan bagi masyarakat, BPJS Kesehatan membuka ruang seluasnya bagi peserta untuk mendapatkan manfaat lebih (khususnya dalam hal manfaat nonmedis) melalui skema koordinasi manfaat atau coordination of benefit (CoB) dengan perusahaan asuransi swasta.
Selain tertuang dalam Pasal 28 Peraturan Presiden No 111 Tahun 2013, skema CoB ini diharapkan akan meningkatkan pelayanan bagi peserta yang mampu membayar lebih.
Prinsip CoB BPJS Kesehatan ini adalah koordinasi manfaat yang diberlakukan bila peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan, dari Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
BPJS Kesehatan nantinya akan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), sedangkan selisihnya akan menjadi tanggung jawab asuransi komersial, selama sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku.
Berikut daftar perusahaan asuransi swasta yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan melalui skema CoB: PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, PT Asuransi Sinar Mas, PT Asuransi Tugu Mandiri, PT Asuransi Mitra Maparya Tbk, PT Asuransi Axa Mandiri Finansial Service, PT Asuransi Axa Finansial Indonesia, PT Lippo General Insurance Tbk, PT Arthagraha General Insurance, PT Tugu Pratama Indonesia, PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk, PT Asuransi Jiwa Sinar Mas MSIG, PT Avrist Assurance, PT Asuransi Jiwa Sraya (Persero), PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya, PT Asuransi Takaful Keluarga, PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia, PT Asuransi Astra Buana, PT Asuransi Umum Mega, PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk, PT Asuransi AIA Indonesia, PT Asuransi Jiwa Equity Life Indonesia, PT Asuransi Jiwa Recapital, PT Great Eastern Life Indonesia 24, PT Asuransi Adisarana Wanaartha, PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera, PT Bosowa Asuransi, PT MNC Life Assurance , PT Asuransi Aviva Indonesia, PT Asuransi Central Asia, PT Asuransi Allianz Life Indonesia.
Tambahan per Desember 2014: PT Asuransi Bintang Tbk, PT Tokio Marine Life Insurance Indonesia, PT Asuransi Indrapura, PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero), PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia, PT Asuransi Bangun Askrida, PT Asuransi Jiwa Sequis Financial, PT Asuransi AXA Indonesia, PT BNI Life Insurance, PT ACE Life Insurance, PT Citra International Underwriters, PT Asuransi Reliance Indonesia, PT Hanwha Life Insurance Indonesia, PT Asuransi Dayin Mitra Tbk, PT Asuransi Adira Dinamika, PT Pan Pasific Insurance, PT Kresna Life, PT Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967, PT Asuransi Samsung Tugu.
Dengan demikian, total perusahaan asuransi swasta yang sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan saat ini 49 perusahaan. (bpjs-kesehatan.go.id)
Program BPJS Kotraktor Jasa Konstruksi

Program BPJS Kotraktor Jasa Konstruksi

Sektor Konstruksi Program BPJS Kotraktor Jasa Konstruksi
Adalah Program Jaminan Sosial bagi Tenaga Kerja Harian Lepas, Borongan dan Perjanjian Kerja Waktu Tertentu pada Sektor Jasa Konstruksi yang diatur melalui Keputusan Menteri Tenaga Kerja Nomor:
KEP-196/MEN/1999 Tanggal 29 September 1999

Tahap Kepesertaan
Setiap Kontraktor Induk maupun Sub Kontraktor yang melaksanakan proyek Jasa Konstruksi dan pekerjaan borongan lainnya wajib mempertanggungkan semua tenaga kerja (borongan/harian lepas dan musiman) yang bekerja pada proyek tersebut kedalam Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dan Jaminan Kematian (JKM)

Adapun proyek - proyek tersebut meliputi :
1. Proyek-proyek APBD
2. Proyek-proyek atas Dana Internasional
3. Proyek-proyek APBN
4. Proyek-proyek swasta, dll

Cara Menjadi Peserta
Pemborong bangunan (kontraktor) mengisi Formulir pendaftaran kepesertaan Jasa Konstruksi yang bisa diambil pada kantor BPJS Ketenagakerjaan setempat sekurang - kurangnya 1 (satu) minggu sebelum memulai pekerjaan Formulir-formulir tersebut harus dilampiri dengan Surat Perintah Kerja (SPK) atau Surat Perjanjian

Pemborong (SPP)
Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian ditanggung sepenuhnya oleh kontraktor dan besarannya ditetapkan sebagai berikut:
1. Pekerjaan Konstruksi sampai dengan Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) sebesar 0,24% dari nilai kontrak kerja konstruksi
2. Pekerjaan Konstruksi diatas Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah) sampai dengan Rp 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) sebesar penetapan angka 1 ditambah 0,19% dari selisih nilai, yakni dari nilai Kontrak Kerja Konstruksi dikurangi Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah)
3. Pekerjaan Konstruksi diatas Rp 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) sampai dengan Rp 1.000.000.000,- (satu miliar rupiah) sebesar penetapan angka 2 ditambah 0,15% dari selisih nilai, yakni dari nilai Kontrak Kerja Konstruksi dikurangi Rp 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah)
4. Pekerjaan Konstruksi diatas Rp 1.000.000.000,- (satu miliar rupiah) sampai dengan Rp 5.000.000.000,- (lima miliar rupiah) sebesar penetapan angka 3 ditambah 0,12% dari selisih nilai, yakni dari nilai Kontrak Kerja Konstruksi dikurangi Rp 1.000.000.000,- (satu miliar rupiah)
5. Pekerjaan Konstruksi diatas Rp 5.000.000.000,- (lima miliar rupiah) sebesar penetapan huruf d ditambah 0,10% dari selisih nilai, yakni dari nilai Kontrak Kerja Konstruksi dikurangi Rp 5.000.000.000,- (lima miliar rupiah)

Nilai Kontrak Kerja Konstruksi yang dipergunakan sebagai dasar perhitungan iuran tidak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) sebesar 10%.
Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. KEP-150/MEN/1999 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja bagi Tenaga Kerja Harian Lepas, Borongan dan Perjanjian Kerja Waktu Tertentu, mengatur kepesertaan maupun upah sebagai dasar penetapan iuran, sbb:
1. Bagi tenaga kerja harian lepas, borongan dan perjanjian kerja waktu tertentu yang bekerja kurang dari 3 (tiga) bulan wajib diikutsertakan dalam program jaminan kecelakaan kerja dan jaminan kematian, lebih dari 3 (tiga) bulan wajib diikutsertakan untuk seluruh program jaminan sosial tenaga kerja
2. Untuk tenaga kerja harian lepas dalam menetapkan upah sebulan adalah upah sehari dikalikan jumlah hari kerja dalam 1 (satu) bulan kalender. Apabila upah dibayar secara bulanan untuk menghitung upah sehari bagi yang bekerja 6 (enam) hari dalam 1 (satu) minggu adalah upah sebulan dibagi 25 (dua puluh lima) , sedangkan yang bekerja 5 (lima) hari dalam 1 (satu) minggu adalah upah sebulan dibagi 21 (dua puluh satu)
3. Untuk tenaga kerja borongan yang bekerja kurang dari 3 (tiga) bulan penetapan upah sebulan adalah 1 (satu) hari dikalikan jumlah hari kerja dalam 1 (satu) bulan kalender. Bagi yang bekerja lebih dari 3 (tiga) bulan, upah sebulan dihitung dari upah rata - rata 3 (tiga) bulan terakhir. Jika pekerjaan tergantung cuaca upah sebulan dihitung dari upah rata - rata 12 (dua) belas bulan terakhir
4. Untuk tenaga kerja yang bekerja berdasarkan perjanjian kerja waktu tertentu, penetapan upah sebulan
adalah sebesar upah sebulan yang tercantum dalam perjanjian kerja

Program BPJS Jaminan Kematian JK

Program BPJS Jaminan Kematian JK

Program Jaminan Kematian

Definisi
Jaminan Kematian diperuntukkan bagi ahli waris dari peserta program BPJS Ketenagakerjaan yang meninggal bukan karena kecelakaan kerja. Jaminan Kematian diperlukan sebagai upaya meringankan beban keluarga baik dalam bentuk biaya pemakaman maupun santunan berupa uang. Pengusaha wajib menanggung iuran Program Jaminan Kematian sebesar 0,3% dengan jaminan kematian yang diberikan adalah Rp 21.000.000,- terdiri dari Rp 14.200.000,- santunan kematian dan Rp 2 juta biaya pemakaman* dan santunan berkala .

Manfaat Program JK*

Program ini memberikan manfaat kepada keluarga tenaga kerja seperti:
1. Santunan Kematian: Rp 14.200.000,-
2. Biaya Pemakaman: Rp 2.000.000,-
3. Santunan Berkala: Rp 200.000,-/ bulan (selama 24 bulan)

*) sesuai dengan PP Nomor 53 Tahun 2012

Tata Cara Pengajuan Jaminan Kematian
Pengusaha/keluarga dari tenaga kerja yang meninggal dunia mengisi dan mengirim form 4 kepada BPJS Ketenagakerjaan disertai bukti-bukti:
1. Kartu peserta BPJS Ketenagakerjaan (KPJ) Asli tenaga Kerja yang Bersangkutan
2. Surat keterangan kematian dari Rumah sakit/Kepolisian/Kelurahan
3. Salinan/Copy KTP/SIM dan Kartu Keluarga Tenaga Kerja bersangkutan yang masih berlaku
4. Identitas ahli waris (photo copy KTP/SIM dan Kartu Keluarga)
5. Surat Keterangan Ahli Waris dari Lurah/Kepala Desa setempat
6. Surat Kuasa bermeterai dan copy KTP yang diberi kuasa (apabila pengambilan JKM ini dikuasakan)

BPJS Ketenagakerjaan hanya akan membayar jaminan kepada yang berhak

Program Jaminan Kecelakaan Kerja

Program Jaminan Kecelakaan Kerja

Program Jaminan Kecelakaan Kerja Pengertian Kecelakaan kerja termasuk penyakit akibat kerja merupakan risiko yang harus
dihadapi oleh tenaga kerja dalam melakukan pekerjaannya. Untuk menanggulangi hilangnya sebagian atau seluruh penghasilan yang diakibatkan oleh adanya risiko-risiko sosial seperti kematian atau cacat karena kecelakaan kerja baik fisik maupun mental, maka diperlukan adanya jaminan kecelakaan kerja. Kesehatan dan keselamatan tenaga kerja merupakan tanggung jawab pengusaha sehingga pengusaha memiliki kewajiban untuk membayar iuran jaminan kecelakaan kerja yang berkisar antara 0,24% - 1,74% sesuai kelompok jenis usaha.

Manfaat
Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) memberikan kompensasi dan rehabilitasi bagi tenaga kerja yang mengalami kecelakaan pada saat dimulai berangkat bekerja sampai tiba kembali dirumah atau menderita penyakit akibat hubungan kerja. Iuran untuk program JKK ini sepenuhnya dibayarkan oleh perusahaan. Perincian besarnya iuran berdasarkan kelompok jenis usaha sebagaimana tercantum pada iuran.

1. Biaya Transport (Maksimum)
     ·         Darat/sungai/danau Rp 750.000,-
     ·         Laut Rp 1.000.000,-
     ·         Udara Rp 2.000.000,-
2. Sementara tidak mampu bekerja
     · Empat (4) bulan pertama, 100% x upah sebulan
     · Empat (4) bulan kedua, 75% x upah sebulan
     · Seterusnya 50% x upah sebulan
3. Biaya Pengobatan/Perawatan Rp 20.000.000,- (maksimum) dan Pergantian Gigi tiruan Rp. 2.000.000,- (Maksimum)
4. Santunan Cacat
     · Sebagian-tetap: % tabel x 80 bulan upah
     · Total-tetap:
          o    Sekaligus: 70% x 80 bulan upah
          o    Berkala (24 bulan) Rp 200.000,- per bulan*
     · Kurang fungsi: % kurang fungsi x % tabel x 80 bulan upah
5. Santunan Kematian
         o Sekaligus 60% x 80 bulan upah
         o Berkala (24 bulan) Rp. 200.000,- per bulan*
         o Biaya pemakaman Rp 2.000.000,-*
6. Biaya Rehabilitasi diberikan satu kali untuk setiap kasus dengan patokan harga yang ditetapkan oleh Pusat Rehabilitasi RS Umum Pemerintah dan ditambah 40% dari harga tersebut, serta biaya rehabilitasi medik maksimum sebesar Rp 2.000.000,-
        o Prothese/alat penganti anggota badan
        o Alat bantu/orthose (kursi roda)
7. Penyakit akibat kerja, besarnya santunan dan biaya pengobatan/biaya perawatan sama dengan poin ke-2 dan ke-3.
Iuran
        o Kelompok I: 0.24 % dari upah sebulan;
        o Kelompok II: 0.54 % dari upah sebulan;
        o Kelompok III: 0.89 % dari upah sebulan;
        o Kelompok IV: 1.27 % dari upah sebulan;
        o Kelompok V: 1.74 % dari upah sebulan;

*) sesuai dengan PP Nomor 84 tahun 2010

Tata Cara Pengajuan Jaminan
1. Apabila terjadi kecelakaan kerja pengusaha wajib mengisi form BPJS Ketenagakerjaan 3 (laporan kecelakaan tahap I) dan mengirimkan kepada BPJS Keteneagakerjaan tidak lebih dari 2 x 24 Jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan
2. Setelah tenaga kerja dinyatakan sembuh/meninggal dunia oleh dokter yang merawat, pengusaha wajib mengisi form 3a (laporan kecelakaan tahap II) dan dikirim kepada BPJS Ketenagakerjaan tidak lebih dari 2 x 24 jam sejak tenaga kerja dinyatakan sembuh/meninggal. Selanjutnya BPJS Ketenagakerjaan akan menghitung dan membayar santunan dan ganti rugi kecelakaan kerja yang menjadi hak tenaga kerja/ahli waris.
3. Form BPJS Ketenagakerjaan 3a berfungsi sebagai pengajuan permintaan pembayaran jaminan disertai bukti-bukti:
1. Fotokopi kartu peserta (KPJ)
2. Surat keterangan dokter yang merawat dalam bentuk form BPJS Ketenagakerjaan 3b atau 3c
3. Kuitansi biaya pengobatan dan perawatan serta kwitansi pengangkutan

Demimian cara syarat pengajuan mencari mengurus program BPJS Program Jaminan Kecelakaan Kerja / JKK

Back To Top